不管开颅手术还是介入治疗,关于破裂颅内动脉瘤治疗的手术时机,已成共识。一旦确诊就应急诊处理,避免观察等待死于二次出血。对于非破裂性动脉瘤,有压迫症状或破裂前兆则应限期手术,如无症状则可择期治疗或动态观察。 对于破裂颅内动脉瘤,在出血慢性期或吸收期进行治疗肯定要比在出血急性期治疗风险小的多。原因主要有三个方面:(1)出血急性期动脉瘤破口被不坚固的血栓封堵,术中容易再破裂;(2)出血急性期特别是在出血后4天到半月期间,很多患者合并脑血管痉挛,即脑动脉受蛛网膜下腔出血的刺激痉挛变细,如进行介入操作时有时会加重这种痉挛,造成远端脑供血不足甚至脑梗塞;如开颅手术因严重脑水肿影响手术暴露操作,增加脑损伤。(3)出血急性期病人的血液系统处于高凝状态,介入治疗过程中容易出现血栓栓塞性并发症导致缺血性脑卒中。既然出血急性期治疗颅内动脉瘤的风险高,是否应该等待出血吸收3周后再进行治疗呢?答案是否定的。据统计,颅内动脉瘤破裂出血后2周内的再出血率高达20%,很多病人往往等 不到第一次出血吸收就死于二次出血了,从而丧失手术机会。 另外,合并血管痉挛也不是颅内动脉瘤急性期介入治疗的绝对禁忌症。这种痉挛往往会加大了微导管进入动脉瘤的难度。痉挛缓解、动脉恢复正常管径后再行介入治疗固然便于我们的导管操作,但部分病人等不到痉挛缓又再出血,除非是很严重很广泛的血管痉挛。当然,栓塞了动脉瘤,部分病人仍然会因为顽固性血管痉挛而致残致死。开颅手术可因术中放出血性脑积液反会减轻血管痉挛。故破裂颅内动脉瘤不管开颅手术还是介入治疗均应尽可能在3天内急性期手术,1周内如分级3级及3级以内也要争取手术。
脑溢血占全部卒中的20∽30%,年发病率12∽15/10万。6月死亡率30∽50%,远期预后非常差。仅20%可以生活自理。这种起病急,恢复慢,需长期治疗护理。又丧失劳动力。给社会和家庭带来灾难。病因首位是高血压病,约占60∽70%;其次淀粉样变,约占15%。淀粉样变再出血率高。特别是血压未控制,气候变化时易诱发。大约1/3病人出血后3小时内体积增加1/3,与出血量和部位关系不大。与发病时间和血压控制否有关。早期手术对这种再出血没有预防作用,24小时后再出血发生率明显降低。手术适应症:幕下<10ML,幕上<30ML血肿量应保守治疗;幕下≥10ML,幕上≥30ML血肿量主张手术治疗,包括开颅和穿刺手术。如出现脑疝,只能尽早开颅手术,幕下血肿也应采用开颅手术为宜,打开颈大池和寰椎后弓彻底减压,如神志显嗜睡、昏睡状,生命体症稳定,可以选择穿刺手术,损伤小,特别适合高龄老年人以及有多种基础疾病,不能耐受全麻手术病人;如果开颅和穿刺手术都可以选择的情况下,创伤小的穿刺手术应当作为首选。能明显减少术后并发症发生,恢复快,减少费用。如合并破入脑室同时行脑室外引流术。下面选取几例本人穿刺术成功范例及术前术后CT片对比图,全部采用局麻下手术。例1:男,52岁,昏睡状一天,合并慢性肝病、肝硬化,住院15天出院,3个月后随访,生活自理。例2:男,49岁,嗜睡状14小时,术前术后对比。因经济困难,住院10天提前出院,但1月后随访,生活自理。例3:男,46岁,嗜睡状,外院开颅术后两天,血肿残留,转我院再次手术引流,术前术后对比。住院3周出院,3月后随访,生活部分自理。
颅内转移性肿瘤颅内转移性肿瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤转移到颅内者。虽然肿瘤颅内转移不如肝脏和肺转移多见,但是颅内转移瘤的临床表现却明显和严重,不治者多迅速致死。近年来由于诊断技术的提高和对恶性肿瘤采用综合治疗,使颅外原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高,但颅内转移性瘤的发生率和致死率仍较高。因此,提高对本病的认识,及时而有效地诊治有重要的意义。1. 流行病学现在一般估计颅内转移瘤的发生率为20%~40%。在各种肿瘤中,肺癌、胃肠癌、乳腺癌致死数和发生颅内转移数最多,以每种肿瘤发生颅内转移概率看,依次为黑色素瘤、乳腺癌、肺癌。与全身癌肿一样,颅内转移瘤好发于40~60岁,约占2/3。儿童的颅内转移瘤异于成人,其实体性肿瘤的颅内转移率仅为成人的1/4~1/2。易发生颅内转移的原发性肿瘤依次为白血病、淋巴瘤、骨源性肿瘤等。2. 发病机制2.1. 转移途径:主要以直接浸润和血液转移为主。①直接浸润:头颅外围组织的原发和继发肿瘤可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜,或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。肿瘤细胞侵入颅内后,或在蛛网膜下腔随脑脊液广泛播散,或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质;②血液转移:大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径,其中最多是通过动脉系统,少数肿瘤可通过椎静脉系统(Batson’s plexus)向颅内转移;③脑脊液转移和淋巴转移:较少见。一些脑和脊髓肿瘤尤其是室管膜瘤和分化较差的胶质瘤,可沿蛛网膜下腔播散而种植,常发生在肿瘤切除术后或活检术后。头颅临近部位的恶性肿瘤可借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛,进一步发生颅内转移。2.2. 病理特点:转移灶在脑内的分布与脑血管的解剖特征有关。由于脑血管在脑灰白质交界处突然变细,阻止癌细胞栓子进一步向前移动,因此转移灶多位于灰白质交界处,并且常位于脑内大血管分布的交界区,即所谓的分水岭区(Watershed area)。另外,转移灶的分布部位与中枢神经系统各分区的体积和血液供应有关,约80%~85%的转移灶分布在大脑半球,10%~15%分布在小脑半球,约5%位于脑干。除以上最常见的脑内转移外,转移灶还可以分布在颅神经、脑内大血管、硬脑膜、静脉窦及颅骨内板等处。按转移瘤的数目可分单发性、多发性和弥漫性三种;约70%~80%脑转移瘤病例被发现为多发的。3. 临床表现3.1. 起病方式和病程: 急性进展者约占46.6%,常在1~2天内迅速昏迷和偏瘫,病情进展恶化,病程一般不超过2周;中间缓解者约占21.4%,即急性起病后经过一段时间的缓解期,颅内占位症状复出并进行性加重,缓解期可数周至数年;进行性加重者约占32%,急性或慢性起病,并呈进行性加重,历时3~4月。 3.2. 症状和体征脑转移瘤的症状往往迟于原发肿瘤,但有的病人在发现原发肿瘤的同时即可出现脑转移瘤的症状,也有部分病人只见到脑转移瘤局灶症状而原发症状缺如或不明显。①颅内压升高症状:头痛为最常见的症状,也是多数病人的早期症状,开始为局限性头痛,多位于病变侧,以后发展为弥漫性头痛。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速,头痛和伴随的智力改变、脑膜刺激征明显,而视神经乳头水肿、颅骨的颅高压变化不明显。②常见神经系统体征:根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少,可出现不同的体征。体征与症状的出现并不同步,往往前者晚于后者,定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周始出现。③精神症状:见于1/5~2/3病人,特别见于额叶和脑膜弥漫转移者,可为首发症状。④脑膜刺激征:多见于弥漫性脑转移瘤的病人,尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激征。⑤癫痫:各种发作形式均可出现,以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见,见于约40%的病人,多发脑转移瘤易于发作。早期出现的局灶性癫痫具有定位意义,局灶性癫痫可连续发作,随病情发展,部分病人表现全面性强直阵挛发作。⑥其它:全身虚弱及癌性发热为疾病的晚期表现,见于1/4病人,并很快伴随意识障碍。4. 实验室和特殊检查4.1. 头部磁共振(MRI)检查:目前高分辨率MRI和第3代CT能发现直径≤5mm的肿瘤,由于MRI的3D成像优点可显示CT难以发现的小转移瘤、脑膜转移瘤、小脑及脑干的转移瘤,MRI已作为首选检查。脑转移瘤的MRI信号无特异性,多为T1加权成像为低信号,T2加权成像为高信号,静脉注射顺磁性造影剂(Gd-DTPA)后可提高本病发现率。若基底池、侧裂池、皮质沟回和小脑幕上有强化结节,常提示脑膜转移瘤。双倍或三倍增强结合延迟扫描能发现直径1~2mm的微瘤,从而使脑转移瘤的早期诊断成为可能。对脑脊液找到癌细胞的脑膜转移瘤,MRI检查约38%的病人可见脊髓或脊神经根播散。4.2. 计算机断层扫描(CT)检查:目前常在无MRI设备或病人禁忌行MRI检查(体内有心脏起搏器或其它带磁植入物)时,才考虑做CT检查。全身CT 可发现原发肿瘤和颅外其他转移灶。4.3. 立体定向穿刺活检:对MRI、CT检查仍不能明确诊断者,可行立体定向活检术。5. 诊断及鉴别诊断5.1. 诊断依据:脑转移瘤的临床表现很像脑原发肿瘤,但如有以下情况应怀疑脑转移瘤:①年龄大于40岁,有嗜烟史;②病程中有缓解期;③有系统肿瘤史;④症状性癫痫伴消瘦或出现发展迅速的肢体无力。对怀疑为脑转移瘤,尤其是有系统肿瘤史的病人,应首选头颅MR增强扫描。结合病史和针对性的辅助检查,诊断不难。5.2. 鉴别诊断:须与以下病鉴别。①脑原发性肿瘤,②脑脓肿,③脑梗死或脑出血,④脑囊虫病。 5.3. 单发还是多发性脑转移瘤?这对治疗方法的选择很重要。出现以下情况多提示多发脑转移瘤:①起病快,病程短;②全身情况差,有恶液质;③临床表现广泛而复杂,不能用单一病灶解释;④头痛与颅高压的其他表现不一致;⑤精神症状明显,且出现早。一般讲,多发性脑转移瘤的诊断并不困难,若系统癌肿患者发现脑多发病灶,则脑转移瘤诊断多能成立。而对单发性脑转移瘤的诊断必须仔细,尚要进行必要的鉴别诊断和辅助检查,主要与胶质瘤和脑脓肿鉴别诊断。 5.4. 诊断注意点:在诊断脑转移瘤时还应注意转移灶的分布部位、神经功能状况、脑外其他部位的转移情况等,这有助于选择治疗和判断预后。5.5. 寻找原发癌肿:由于大多数转移灶是经血液转移至脑的,因此肺是一个产生脑转移灶的重要器官,肺内病灶可原发于肺部或从肺外转移至肺部,其中男性病人以肺癌为主,女性病人以乳腺癌为主。研究发现约60%脑转移瘤病人行胸部影像学检查可发现病灶,因此仔细行胸部体检和胸片或胸部CT检查(优于MR检查)对发现原发癌肿是十分重要的。对肺部检查阴性的病人,应积极寻找肺外的原发灶,可行腹部CT、B超和全身PET等检查,一般可发现原发灶。但仍有一部分病人经反复系统地检查,仍不能发现原发灶。对女性病人需注意对乳腺的检查。6.1. 类固醇激素主要作用为减轻肿瘤引起的脑白质水肿,减少脑血管通透性,少数病灶可缩小。对晚期病人或其他姑息疗法无效时,类固醇激素不仅可使病人对这些疗法(如放疗)变得敏感,而且可使头痛减轻,从而延长病人的生命和减轻其痛苦。可单独使用,也可与其他疗法合用,一般提倡早期使用,即一旦发现脑转移瘤就应开始给药,常用地塞米松。6.2. 外科手术6.2.1. 手术适应症:具有以下条件的脑转移瘤患者,可考虑手术:①单发脑转移瘤位于可手术部位;②位于可手术部位的多发脑转移瘤,尤其当它们对放疗或化疗不敏感(如黑色素瘤、肾癌),或病灶太大不适于行立体定向放射外科治疗(直径>3.5cm);③对放疗敏感的多发脑转移瘤中,有危及生命的较大肿瘤,可先切除较大肿瘤,再作放疗;④与颅内其他病变(如脑膜瘤、脓肿、血肿等)鉴别诊断困难;⑤伴有危及生命的颅内出血;⑥有恶痛症状需放置Ommaya储液囊,作鞘内或脑室内注间则为6月。部分病例在切除脑转移瘤后继而切除原发癌灶亦可取得较好效果。6.3. 常规放射治疗(Radiotherapy)对脑转移瘤的放疗还存在许多争议。一部分回顾性研究证实,手术+术后放疗并不能减少复发和延长生存时间,另一部分研究则得出相反的结论。目前,一般认为放疗适应于多数病人,是仅次于外科治疗的另一种常用手段。适应症有:①脑转移瘤术后;②对放疗敏感的肿瘤,如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌;③对放疗较不敏感的肿瘤,如非小细胞肺癌、肾上腺肿瘤、恶性黑色素瘤。最常使用的是全脑放疗,但也有人主张局部放疗。由于放疗可引起早期(发生于放疗开始后的数天内,如头痛、恶心、呕吐、发烧等)和晚期(如痴呆、共济失调等)放射反应,已不主张使用大剂量的放疗方案,一般主张行分次放疗,总剂量不大于50Gy,每天小于2Gy,于1月内完成。6.4. 立体定向放射外科(Stereotatic Radiosurgery)包括伽玛刀、X线刀、粒子束刀,其中以伽玛刀应用较多。伽玛刀在治疗脑转移瘤上有较广的适应症,近年来应用放射外科治疗脑转移瘤有增加趋势,对小的单发脑转移瘤,甚至有取代外科手术的可能。但是,对体积较大的脑转移瘤(直径>3.5cm),伴有明显占位征或出血者,外科手术仍应首选。伽玛刀治疗脑转移瘤的局部控制率为80%~90%,平均生存时间为8~11月,对单个脑转移瘤,其治疗效果与手术+全脑放疗相似。同手术一样,伽玛刀并不能预防颅内出现新的转移灶,因此有人主张于伽玛刀术后辅以20~30Gy的全脑放疗。6.5. 化疗(Chemotherapy)过去认为化疗对脑转移瘤无效的概念,近来被新的研究成果所动摇。现在认为下列脑转移瘤适于化疗,特别是与手术或放疗联合应用时:生殖细胞瘤、小细胞肺癌、某些乳腺癌、淋巴瘤和恶性黑色素瘤。常规用药途径多无效,需经颈或椎动脉给药,既可提高疗效,又可减少全身毒性反应。常用的药物有VM26、双氯已基亚硝脲(BCNU)、顺氯氨铂、阿霉素等。最近,新型的二代烷化剂-咪唑四嗪类衍生物temozolomide(国内商品名为蒂清)用于治疗脑转移瘤,该药口服后迅速吸收,具有近100%的生物利用度及广谱的抗肿瘤活性,但疗效有待评价。6.6. 组织间近距离治疗(Interstitial Brachytherapy)作为一种辅助治疗,常在病灶无法切除或已接受最大剂量的放疗后可考虑使用。通过立体定向的方法或术中直接将放射性物质、化学药物等植入转移灶内,使肿瘤内部得到较高的治疗浓度,而瘤周的正常组织很少受到影响,从而达到治疗目的。6.7. 复发性脑转移瘤的治疗脑转移瘤复发往往是病情恶化的标志,治疗棘手,一般预后较差。尽管如此,仍主张积极治疗,立体定向放射外科常用于复发性脑转移瘤的治疗,多数病灶可得以控制。对系统肿瘤已得到控制的单个复发性脑转移瘤仍可选择手术治疗。7. 预后脑转移瘤预后较差。有资料显示不治者平均生存期为4周,病人多死于颅高压引起的脑疝和脑干受压。影响脑转移瘤病人生存的因素较多,主要有:①全身状况;②有否颅外其它部位转移;③脑转移的潜伏期;④病灶全切较部分切除或活检者好;⑤联合治疗较单纯一种治疗好;⑥原发肿瘤的治疗情况;⑦肿瘤的病理性质,非肺癌(乳腺癌、甲状腺癌、卵巢癌、肾癌、黑色素瘤)脑转移的生存期较肺癌脑转移者长,肺癌中又以未分化癌和腺癌较鳞癌差。Agboola等认为病人年龄<60岁、kps≥70、原发癌肿已控制、无颅外其他部位转移以及颅内转移灶完全切除者预后最好。< p="">
颅骨缺损多数为医源性缺损,如颅骨粉碎性骨折、颅内血肿脑挫裂伤去骨瓣减压术后、高血压脑出血去骨瓣减压术后。缺损部位在头部的额部、顶部因塌陷会影响美观,有的还有头痛、头晕等症状;尤其是在转动头部或做仰卧动作时明显,可能与颅内压力改变有关。如果颅骨缺损在3厘米以上,且有头痛、头晕等症状,应当进行颅骨缺损修补。颅骨缺损修补的时机一般是在手术后3月即可。国外术后1月就行手术。有感染史应术后1年后进行修补以防感染。颅骨修补手术难度不大,危险少,目前修补材料一般使用人工修补材料如钛板,可根据颅骨三维重建设计塑形的数码钛板能和缺损的部分形态一致,美观好。手术风险主要是术后感染。一旦感染,要重新取出钛板;手术要注意无菌操作,尽量不破硬脑膜。
慢性硬脑膜下血肿是指外伤3周以上出现脑与硬脑膜之间的血肿,因为多数病人年龄超过50岁,且1/4-1/2病人无明确外伤史,实际上记不得外伤史。因多数明确外伤也是轻伤,例如记得偶尔被树枝或门角伤过。也有外伤后硬脑膜下积液演变而来。慢性硬脑膜下血肿主要来源于皮层小血管或桥静脉损伤,硬脑膜下腔少量持续出血积聚形成,并且不断扩大。同时发生双侧血肿也不少。 临床表现:临床症状和体征多种多样,头痛和轻偏瘫以及痴呆精神异常,老年人痴呆精神异常多见,甚至误当作精神病人。 诊断:CT,MRI均可以明确,CT可表现低密度或等密度或者混杂密度。如CT增强,可见血肿包膜增强边界。MRI表现为T1、T2均为高信号。 治疗:一旦诊断明确,及时钻孔冲洗引流手术,疗效多满意。对基础疾病较多的老年人,尽量采用局部麻醉下手术,钻单孔,尽量排尽积气,力争最短时间内完成手术。本人曾成功治愈92岁高龄的老人。
人脑的表面由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜三层膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔,正常充盈着无色透明的脑脊液。当脑血管发生破裂时,血液流入蛛网膜下腔,即为蛛网膜下腔出血,英文简称SAH。 SAH按病因分为外伤性和自发性。自发性SAH最常见的病因是颅内动脉瘤破裂,约占75%,动脉瘤名字叫做“瘤”,但实质上就是动脉血管局部象气球一样的膨出,是一种血管病,不是肿瘤,是完全可以治好的;其次是脑血管畸形,约占5~10%;其它包括脑动脉粥样硬化、烟雾病(Moyamoya病)等;还有约10%的原因不明。 临床表现为突然发生剧烈头痛,“撕裂样”或“电击样”头痛,恶心、呕吐,颈项强直,严重时抽搐、意识不清,甚至呼吸、心跳停止,大约10~15%的病人来不及送达医院即死亡。头颅CT表现为蛛网膜下腔高密度影。出血量较少时CT可能诊断不清,腰椎穿刺血性脑积液可确诊。 一旦明确蛛网膜下腔出血,必须明确SAH的病因,可以采取MRA(核磁共振血管成像)、CTA(断层X线扫描血管成像)等无创性诊断手段作为筛选,但确诊病因的金标准目前仍然是有创性的数字减影脑血管造影检查,即DSA。一定要尽早做脑血管造影明确病因。如果是动脉瘤,要力争尽早(在3天内急性期)针对动脉瘤进行治疗。包括开颅夹闭术和介入栓塞术,具体采取何种术式需要循证医学和医患沟通定夺。如果SAH是由脑血管畸形破裂引起的,可以待出血吸收、病情稳定后择期手术,包括开颅切除和介入栓塞和伽玛刀治疗。如果SAH是由烟雾病引起,可考虑择期行颞肌贴敷、血管搭桥等外科治疗。有些SAH找不到病因,即脑血管造影结果是正常的,出血吸收后再复查DSA避免漏诊。
脑膜瘤(Meningiomas)很常见,是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物,发病率占颅内肿瘤的19.2%,居第2位,仅次于胶质瘤。成年较多,发病高峰年龄在45岁,女性:男性为2:1。脑膜瘤原发于蛛网膜内皮
脑动静脉畸形(AVM)是颅内血管床先天性发育异常形成的,在动静脉间毛细血管网缺损,动静脉通过瘘道相连,动脉血直接流入静脉,导致动静脉逐渐扩大而扭曲成团,发展成为脑AVM。AVM多见于年青人,以20岁~40岁发病率最高。AVM发生在小脑幕上者90%以上,小脑幕下者9.2%。大脑半球AVM约占70%~93%,典型病变呈楔形,基底在大脑皮质,尖端伸向脑内,甚至进入脑室。AVM病变大小不一,据美国Spetzer-Martin的分级,最大径在3cm以下者为小型,3~6cm者为中型,6cm以上者为大型。主要的临床表现:1、脑AVM最主要的症状是出血,系薄弱的畸形血管壁,受搏动性血流的冲击而破裂,造成蛛网膜下腔出血或脑内血肿。临床表现为突发剧烈头痛,伴有恶心、呕吐和一定程度的意识障碍。由于AVM多是静脉性出血,出血量较动脉瘤破裂为少,脑血管痉挛的发生率也低,只有8.3%~12%,但可反复出血是其特征之一。2、癫痫的发生率仅次于出血,可以是未出血者的首发症状。3、血管性头痛是另一重要症状,有20%病人于发病前有长期头痛病史,其原因乃硬脑膜上三叉神经受刺激所致。脑AVM的影像学表现:1、CT扫描:可见局灶性高低或低等混杂密度影,增强后病灶边界清晰不规则,附近可见粗大的引流静脉。2、MRI检查:系AVM首选的影像检查手段。病灶呈低信号或无信号,表现为血管“流空现象”。3、数字减影血管造影(DSA):DSA目前仍是诊断AVM最可靠的方法,可明确AVM部位、供血动脉和引流静脉。目前,AVM的治疗方法主要包括显微外科手术、神经介入治疗和立体定向放射外科治疗,对较大的AVM大多要采用联合治疗。显微外科手术:显微外科手术是AVM首选的根治方法,手术切除畸形血管团可消除AVM破裂出血的风险。手术切除适用于①动静脉畸形伴有血肿或反复出血;②顽固性癫痫发作而药物难以控制者;③顽固性头痛不能缓解。对大型高血流量的病变,应采取分次手术或分次栓塞的方法,或者两种方法的联合治疗。神经介入治疗:神经介入治疗具有有效性、微创性等优点,适用于:①脑深部重要功能区AVM;②高血流量或大型AVM;③中小型AVM用神经介入治疗可使畸形血管团消失。对大型AVM,一次可栓塞畸形血管团50%~70%以上,达到防止出血的目的;残余畸形团可手术切除或立体定向放射外科治疗。立体定向放射外科:目前主要包括伽玛刀(γ刀)或直线加速器立体定向(X刀),适用于①病灶直径小于3cm;②脑深部的AVM;③手术或栓塞后残余的病灶。其缺点是照射后半年内无法防止再出血。
颈动脉狭窄(粥样硬化性)是一种常见于中老年人的脑血管疾病,临床上可以引起缺血性脑血管疾病如短暂性脑缺血发作,甚至脑梗死等。粥样硬化斑块本身可引起动脉狭窄,同时斑块脱落的微栓子引起的脑动脉栓塞是更重要的发病因素。颈动脉狭窄会造成哪些缺血性脑血管疾病呢?1.短暂性脑缺血发作(TIA):TIA是指局灶性脑缺血导致的突发短暂性神经功能碍障,在发病后24小时内恢复。临床表现为突发上肢或/和下肢无力,暂时性肢体麻木,一过性单眼视力丧失等。TIA是脑梗死发生前治疗的黄金时机。2.可逆性缺血性神经功能碍障(RIND):RIND为局灶性脑缺血所导致的神经功能碍障超过24小时,可在数日~3周内恢复。3.脑梗死,是缺血性卒中的总称。脑梗死则是局灶性脑缺血引起脑组织缺血性坏死,导致不可逆的神经功能碍障,如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。 事实上,由于观念和条件所限,我国相当多的TIA 病人往往忽视必要的系统检查,最终导致脑梗死的发生。所以,对可能由颈动脉狭窄所致的TIA 病人,须进行以下检查:1.颈动脉超声检查:可初步判断有无颈动脉狭窄和狭窄程度。2.磁共振血管造影(MRA):MRA对颈动脉狭窄有高度敏感性和特异性,但常规MRA评估狭窄程度往往过高。3.CT血管造影(CTA): CTA重建的三维立体图像可以从不同方向、不同层面、不同角度观察颈动脉狭窄。4.数字减影血管造影(DSA):DSA是诊断颈动脉狭窄的“金标准”,在判断狭窄的部位、范围、程度方面优于其他检查。其缺点是有一定创伤。怎样才能防止颈动脉狭窄发展成为脑梗死呢?一般可采用外科治疗和内科治疗。内科治疗首先应对卒中危险因素如高血压、糖尿病和高脂血症等采取预防性治疗,同时应戒除烟酒和进行适当运动;药物治疗主要包括抗血小板聚集药物(如阿司匹林)、抗凝药物(如华法林)和脑保护治疗(如尼莫地平)等,应依据病人个体情况进行选择。外科治疗目的在于切除或稳定粥样硬化斑块,改善脑缺血,预防脑梗死。主要方法有:颈动脉内膜切除术、颈动脉支架成形术和颅内外动脉搭桥术。1. 颈动脉内膜切除术:目前,该技术已经成熟,主要适应症包括:①有症状的颈动脉狭窄:对颈动脉狭窄≥70%的有症状病人,进行颈动脉内膜切除术,可使其脑梗死的5年发生率下降16%。②无症状的颈动脉狭窄:对颈动脉狭窄≥70%的无症状病人,进行预防性治疗,其脑梗死的发生率将下降。③已发生脑梗死的颈动脉狭窄:颈动脉狭窄所致脑梗死病人的年复发率为5%~20%,5年复发率可达到50%。若首次脑梗死后,采取颈动脉内膜切除术,可使其年复发率降至2%。2. 颈动脉支架成形术:20世纪90年代以来,随着血管内介入技术的发展,颈动脉支架成形术应运而生。北美Loftus教授提出了适合支架成形术的“高危”病人标准:包括手术后狭窄、放疗后狭窄、置入起搏器病人、近期心肌梗死病人等。3. 颅内外动脉搭桥术:对脑缺血低灌注经内科治疗无效者,个别学者主张行颅内外动脉搭桥术。颅内外动脉搭桥术是使颅外动脉里的血液,通过桥接血管流入颅内动脉,改善脑缺血。
颅内动脉瘤好发于脑底动脉环的分叉,此处的先天发育往往比较薄弱。随着年龄增长,在血流的不断冲击下,这个“薄弱环节”逐渐隆起,便形成了形态各异的动脉瘤。颅内动脉瘤破裂多见于40~60岁的人群,年发病率约为6~10/10万人,仅次于脑梗死和高血压性脑出血。病人可因情绪激动或用力,诱发颅内动脉瘤破裂,导致蛛网膜下腔出血。临床表现为突发的异常剧烈头痛,感觉就像头部要爆炸一样,部分病人会暂时性失去知觉。颅脑CT扫描发现蛛网膜下腔出血后,应尽早进行脑血管造影检查,确定动脉瘤的部位、大小和形态等情况,为治疗提供最可靠的根据。一旦诊断明确,应争取早期治疗(发病后3日内)。外科治疗主要包括传统的开颅显微手术和新兴的神经介入治疗。这两种方法各有相对的适应症和优缺点。1、开颅显微手术开颅夹闭动脉瘤手术逐渐地改变了颅内动脉瘤破裂患者的不良预后,随着显微外科技术的发展,瑞士苏黎世大学Yasargil教授完善了开颅显微手术,极大地提高了颅内动脉瘤破裂的手术效果。现在,开颅显微手术的技术已经成熟,可以直接夹闭动脉瘤颈,即动脉瘤颈夹闭术,成为治疗颅内动脉瘤的“金标准”。位于脑底动脉环前部的动脉瘤,早期夹闭动脉瘤颈,既可防止再出血,又能及早清除蛛网膜下腔中的出血,有利于脑血管痉挛的防治。但位于脑底动脉环后部的动脉瘤,手术难度极高,应延期手术,或考虑神经介入治疗。2、神经介入治疗随着介入技术和材料的发展,神经介入治疗逐渐发展成为颅内动脉瘤的重要治疗方法。一般认为,窄颈动脉瘤适合神经介入治疗:将微导管送至动脉瘤开口处,使用微弹簧圈或液体材料等将动脉瘤填塞,使之产生血栓而闭塞动脉瘤。神经介入治疗具有损伤小、恢复快和容易被患者接受的优点,但仍存在一些目前无法回避的问题:①无法完全闭塞动脉瘤颈,导致术后动脉瘤颈继续生长,复发率高达20%以上;②费用昂贵。